Votre nom et prénom
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Profession
N ° Sécurité sociale
Caisse d’affiliation
Cotisez-vous à une Caisse Complémentaire ?

Le Patient

NOM (s’il diffère de celui du responsable légal) et prénom
Date de naissance
Etes-vous adressé chez nous par un Praticien ?
Nom du dentiste traitant
Etes-vous adressé par un patient ?
Avez-vous trouvé notre adresse dans l’annuaire ?
Suce-t-il son pouce ou ses doigts ?
Respire-t-il par la bouche ( par exemple en dormant ) ?
Présente-t-il une affection ORL reconnue ?
A-t-il subi l’ablation des végétations ? des amygdales ?
Souffre-t-il de réactions allergiques ( rhume des foins, asthme, urticaire,....)
A-t-il subi dans son enfance un traumatisme facial ? ( chute sur la bouche, perte d’une dent)
Souffre-t-il de craquements ou de douleurs articulaires au niveau des mâchoires

Avez-vous des problèmes de santé ?

Risque viral ? ( hépatites A-B-C-Herpès )
Nerveux ? ( perte de connaissance ? Vertiges )
Sanguin ?
Diabète ?