Votre nom et prénom

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    N ° Sécurité sociale

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    Le Patient

    NOM (s’il diffère de celui du responsable légal) et prénom

    Date de naissance

    Etes-vous adressé chez nous par un Praticien ?



    Nom du dentiste traitant

    Etes-vous adressé par un patient ?

    Avez-vous trouvé notre adresse dans l’annuaire ?

    Suce-t-il son pouce ou ses doigts ?

    Respire-t-il par la bouche ( par exemple en dormant ) ?

    Présente-t-il une affection ORL reconnue ?

    A-t-il subi l’ablation des végétations ? des amygdales ?

    Souffre-t-il de réactions allergiques ( rhume des foins, asthme, urticaire,....)

    A-t-il subi dans son enfance un traumatisme facial ? ( chute sur la bouche, perte d’une dent)

    Souffre-t-il de craquements ou de douleurs articulaires au niveau des mâchoires

    Avez-vous des problèmes de santé ?

    Risque viral ? ( hépatites A-B-C-Herpès )

    Nerveux ? ( perte de connaissance ? Vertiges )

    Sanguin ?

    Diabète ?