Votre nom et prénom
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Cotisez-vous à une Caisse Complémentaire ?
Etes-vous adressé chez nous par un Praticien ?
Nom du dentiste traitant
Etes-vous adressé par un patient ?
Avez-vous trouvé notre adresse dans l’annuaire ?

Le Patient

Avez-vous déjà bénéficié d’un traitement orthodontique ?
Vos malpositions dentaires vous semblent-elles avoir des origines familiales?
Respirez-vous par la bouche ( par exemple en dormant ) ?
Présentez-vous une affection ORL reconnue ?
Souffrez-vous de réactions allergiques ( rhume des foins, asthme, urticaire,....)
Souffrez-vous de craquements ou de douleurs articulaires au niveau des mâchoires

Avez-vous des problèmes de santé ?

Risque viral ? ( hépatites A-B-C-Herpès )
Nerveux ? ( perte de connaissance ? Vertiges )
Diabète ?
Pour les femmes êtes vous enceinte ? ( protection radio )
Allergies ?